申立書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　立　書

　　　　　　　　区長殿

　この度、私が建築し、又は取得しました下記家屋は、現在のところ未入居の状態
にありますが、自己の居住用として使用するものに相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．家屋の表示

所在地

家屋番号

２．家屋の住居表示

３．入居予定年月日　　平成　　年　　月　　日

４．現住家屋の処分方法

５．入居が登記の後になる理由

　なお、証明書交付後、この申立書に偽りがあることがわかった場合には証明を
取り消され、税額の追徴を受けても異議はありません。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　住　所

申請者

　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印